申请人：姓名、性别、民族、出生年月日、住址、联系电话
申请事项：伤残等级鉴定
事实与理由：
贵院依法受理的申请人与×××、×××等纠纷一案，为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级（赔偿指数）进行鉴定。
此致
××××人民法院
申请人：
年月日
伤残鉴定申请书
xx交警支(大、中)队(根据处理的机关书写)：
我叫xxx,男、xx岁,住：xxxxxxxxx。
今年x月x日x时x分许,我在xx街xx处被一辆xx车碰撞受伤(叙述事故发生的经过,可摘抄事故认定书),经xx市人民医院诊断为：1、xxxx；2、xxxx(按医院诊断书书写),通过xx天治疗,现在xx处仍然xx(所留下的残疾),该残疾将在xx年内无法恢复,特向xx交警支(大、中)队提起伤残鉴定申请。
申请内容：1、xxx伤残等级(如有两处以上伤,应考滤相加计算)。
2、护理依赖程度(如伤残等级高,调解或诉讼时,要求护理费的依据)。
申请人：xxx(本人亲笔签名)
xxxx年x月x日
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